W labiryncie afektu: Jak TFP leczy strukturę osobowości
Współczesna psychoterapia zaburzeń osobowości, w szczególności typu borderline oraz narcyzmu, stoi przed wyzwaniem zrozumienia głębokich, często chaotycznych struktur świata wewnętrznego pacjenta. Odpowiedzią na te trudności jest Terapia Skoncentrowana na Przeniesieniu (TFP), metoda rozwijana przez Ottona Kernberga. Wyewoluowała ona z klasycznej psychoanalizy, która w przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami osobowości okazywała się często niewystarczająca. TFP nie skupia się jedynie na łagodzeniu objawów, ale dąży do fundamentalnej zmiany w strukturze psychicznej, wykorzystując jako główne narzędzie to, co dzieje się „tu i teraz” w relacji między pacjentem a psychoterapeutą.
Architektura psychiki: Diada jako cegiełka tożsamości
Fundamentem TFP jest koncepcja diady relacji z obiektem. Według tej teorii nasza psychika nie jest monolitem, lecz zbiorem uwewnętrznionych wzorców relacji. Każda taka „cegiełka” składa się z obrazu siebie (Self), obrazu drugiej osoby (Obiektu) oraz spajającego ich afektu. To właśnie afekt pełni rolę „kleju” lub substancji, w której zanurzone są te reprezentacje. W zaburzeniach osobowości typu borderline te diady są rozproszone i niespójne. Zadaniem psychoterapeuty jest identyfikacja tych struktur w trakcie sesji. Nie chodzi jednak o analizę suchych faktów z życia pacjenta, lecz o odczytanie dominującego klimatu emocjonalnego. Czy pacjent czuje się w tej chwili stłamszony przez kontrolującego terapeutę? A może czuje się triumfujący nad bezradnym ekspertem? To właśnie afekt nadaje znaczenie każdej interakcji i pozwala zrozumieć, która z wewnętrznych relacji pacjenta została właśnie aktywowana.
Zasada ekonomii i „gorące żelazo” afektu
Praca z pacjentem o strukturze borderline przypomina nawigowanie w gęstej mgle – pacjenci często wnoszą na sesje ogromną liczbę wątków, chaos i gwałtowne zmiany nastroju. Aby nie zgubić się w tym labiryncie, psychoterapeuta stosuje zasadę ekonomii. Polega ona na poszukiwaniu „gorącego źródła afektywnego”. Terapeuta, niczym detektyw, musi wyłapać ten moment sesji, w którym emocje są najbardziej żywe i autentyczne. To podejście znajduje uzasadnienie w badaniach Daniela Sterna nad tzw. momentem obecnym. Zmiana strukturalna w psychice jest możliwa tylko wtedy, gdy spotkanie z terapeutą jest afektywnie naładowane. Zgodnie z metaforą: „żelazo należy kuć, póki jest gorące”. Jeśli terapeuta skupi się na wątkach „letnich”, pozbawionych emocji, praca pozostanie jedynie na poziomie intelektualnym, co nie przyniesie realnej zmiany w przeżywaniu siebie i świata przez pacjenta.
Kanały komunikacji: Gdy ciało mówi głośniej niż słowa
W TFP psychoterapeuta monitoruje trzy główne kanały komunikacji: werbalny, niewerbalny oraz przeciwprzeniesienie (własną reakcję emocjonalną i somatyczną). Często zdarza się, że afekt jest ukryty lub rozszczepiony, co wymaga od terapeuty szczególnej czujności. Doskonałym przykładem klinicznym jest sytuacja, w której pacjent deklaruje: „Bardzo miło mi panią widzieć”, podczas gdy z jego czoła płynie pot, a ręce drżą. W takim przypadku to „mowa ucieleśniona” – fizjologiczne sygnały lęku – jest nośnikiem prawdy o aktualnym przeniesieniu, a nie grzecznościowe słowa. Innym przykładem jest pacjentka, która przez pół roku wydawała się na sesjach niezwykle spokojna i opanowana. Dopiero po czasie przyznała, że przed każdą sesją przyjmowała leki uspokajające (Xanax), ponieważ realne spotkanie z terapeutą budziło w niej lęk nie do wytrzymania. Ten afekt został „wypchnięty” poza relację, co czyniło terapię martwą do czasu wniesienia tego faktu do gabinetu.
Przeciwprzeniesienie somatyczne i triumf pacjenta
Unikalnym narzędziem w TFP jest wykorzystanie somatycznych reakcji terapeuty, opartych m.in. na działaniu neuronów lustrzanych. Czasami to ciało terapeuty jako pierwsze reaguje na nieświadomy przekaz pacjenta.
przykład kliniczny: terapeuta podczas sesji z bardzo elokwentną i opanowaną pacjentką doznał nagłego, duszącego ataku kaszlu, który niemal uniemożliwił oddychanie. Dopiero reakcja pacjentki – lekki uśmiech satysfakcji i pytanie: „Czy mogę pani jakoś pomóc?” – ujawniła ukrytą dynamikę. Pacjentka nieświadomie obsadziła siebie w roli obiektu triumfującego i kontrolującego, a terapeutę w roli self bezradnego i stłamszonego. Atak kaszlu był fizycznym wyrazem tej agresywnej diady, która nie mogła zostać wypowiedziana, ale została „uwiązana” w ciele terapeuty.
Dlaczego „miła” terapia bywa nieskuteczna?
Ciekawym i kontraintuicyjnym wnioskiem płynącym z badań nad TFP jest rola neutralności i tzw. „diady radości”. Okazuje się, że sesje, podczas których terapeuta i pacjent wzajemnie się do siebie uśmiechają i pozostają w bardzo pozytywnym nastroju (tzw. diada hedonistyczna), statystycznie wykazują najniższą skuteczność w leczeniu zaburzeń osobowości. Skuteczna psychoterapia TFP wymaga od terapeuty neutralności mimicznej i zdolności do bycia „złym obiektem”. Terapeuta musi wytrzymać bycie postrzeganym jako ktoś krytyczny, poniżający czy zimny, aby móc te stany przetrzymać (skontenerować) i omówić z pacjentem. Dopiero wielokrotne przepracowywanie tych samych, trudnych sekwencji afektywnych pozwala pacjentowi zintegrować rozszczepione obrazy siebie i innych. Proces ten prowadzi do momentu, w którym pacjent przestaje widzieć świat w czarno-białych barwach, a zaczyna dostrzegać jego złożoność i odcienie szarości.
